| お名前 |
（例：東京 太郎） |
| フリガナ(全角) |
（例：トウキョウタロウ） |
| 郵便番号 |
( 例：５５２−００１５) 〒番号検索 |
| 生年月日 |
（例：1970/02/20）昭和50年→1975年 |
| 性別 |
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| ご住所 |
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| お電話番号 |
( 例：xxx-yyy-zzzz)
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| メールアドレス |
半角入力（再度ご確認下さい。） |
| お支払い方法 |
銀行振込み
郵便振替
商品代引き |
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| 上記以外にお届けをご希望の場合にご記入ください |
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| お名前 |
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| お電話番号 |
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▼ココから下のご記入はオーダーメガネのご注文の方だけご記入ください。▼
フレームの選択 |
※薄型レンズは標準レンズの価格にプラス￥6,000-です。
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| 処方箋の内容 |
処方箋に記入している所だけ入力して下さい。
＋又は―の符号を記入の上、数字をご記入下さい。
レンズ製作範囲の確認はこちらから |
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| ご意見・ご要望 |
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内容に間違いがないかご確認ください。
注文ボタンをクリックすると送信されます。
一度のクリックで送信されますので何度もクリックすると
多重注文になる可能性があります。
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